時(shí)光o無聲

1. 首先看一個(gè)病例

患兒女，6 歲，因「反復(fù)喘息 2 年」入院。

患兒于 2 年間斷發(fā)作喘息，感冒發(fā)熱多為誘發(fā)因素，曾用布地奈德氣霧劑治療，病情階段性好轉(zhuǎn)，隨后復(fù)發(fā)?；純撼錾笈Ｄ涛桂B(yǎng)，有嘔奶，隨后改為普食，嘔奶消失，發(fā)熱、咳嗽、哮喘加重時(shí)亦有嘔吐，無腹痛、腹瀉，無食物及藥物過敏史。

入院后胸片檢查：雙肺紋理增粗，無明顯斑片狀改變；肺功能檢査：小氣道阻力增加；24 小時(shí)食管 pH 值監(jiān)測(cè)：明顯的食管胃酸反流，以夜間反流明顯增加。給予抗酸、抗反流治療，同時(shí)抗感染、抗過敏治療，哮喘很快緩解，繼續(xù)治療并觀察半年，未再復(fù)發(fā)。

所以，兒童反復(fù)咳喘，未必就是呼吸系統(tǒng)疾病，還有可能是消化系統(tǒng)疾病。

2. 胃食管反流病

胃食管反流（GER）是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸反流入胃的膽鹽和胰液等反流入食管，甚至口咽部，是一種生理現(xiàn)象，但當(dāng)反流頻率和持續(xù)時(shí)間增加到一定程度，達(dá)到病理狀態(tài)和 /或給機(jī)體帶來不適時(shí)稱胃食管反流?。℅ERD）。

由于下食管括約肌（LES）的功能發(fā)育不成熟，GER 在嬰兒期非常常見。隨著直立**時(shí)間增多和固體食物的添加，到 2 歲時(shí) 60% 患兒的癥狀可自行緩解，部分患兒癥狀可持續(xù)到 4 歲以后，甚至青少年和成年期 [1]。

大多數(shù) GER 為生理性，可無癥狀；而病理性 GER 可引起一系列食管內(nèi)、外癥狀和 /或并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量，甚至危及生命。GER 主要并發(fā)癥為反流性食管炎（RE）、食管狹窄和 Barrett 食管，而 Barrett 食管是食管腺癌的癌前病變。

3. 易誤診的原因

兒童 GERD 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嘔奶在嬰幼兒時(shí)期極為普遍，除外少數(shù)患兒伴有消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等消化癥狀，絕大多數(shù)患兒的臨床表現(xiàn)是消化道之外的癥狀，如患兒出現(xiàn)慢性咳嗽、哮喘、反復(fù)肺炎、呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)疾病。

由于兒童對(duì)疾病癥狀表述不清，加上小兒呼吸道感染發(fā)病率相對(duì)較高，特別當(dāng)伴有咳嗽、喘息時(shí)，往往首先考慮到呼吸道炎癥性改變，故而容易被誤診為呼吸道感染或過敏。

本文的病例誤診為消化道外的疾病而進(jìn)行治療。這種反流的發(fā)生，不一定是大量、噴射狀的嘔吐，多表現(xiàn)為溢奶，輕度的煩躁，不安靜，睡眠欠佳，或是體重增加不理想。

GER 常與呼吸道疾病并存，互為因果，相互影響，并形成惡性循環(huán)：

主要是因?yàn)椋汉粑兰膊√貏e是重癥時(shí)，高碳酸血癥使胃壁細(xì)胞碳酸苷酶活性增加，導(dǎo)致胃酸分泌過多，從而能反饋性地抑制胃泌素釋放，使 LES 壓力下降；

同時(shí)低氧血癥與高碳酸血癥可導(dǎo)致食管長(zhǎng)時(shí)間黏膜缺氧，食管壁血管收縮，食管黏膜抵抗力降低，造成糜爛和潰瘍，促進(jìn)了反流的發(fā)生和發(fā)展；

呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，如咳嗽、哮喘等可引起腹內(nèi)壓升高、胸內(nèi)壓下降，導(dǎo)致食道下括約肌壓力下降，進(jìn)而出現(xiàn) LES 松弛并發(fā)生反流；

治療哮喘、咳嗽及支氣管擴(kuò)張藥物可能也會(huì)促進(jìn)胃食管反流，如茶堿能增加胃酸分泌，降低食管下段括約肌張力。β2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑能松弛全身平滑肌張力，有潛在促進(jìn)胃食管反流的作用，進(jìn)入食管的反流物可直接（吸入）或間接（神經(jīng)反射）引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，形成惡性循環(huán) [2]。

GER 引起的耳鼻咽喉科和口腔科的癥狀在臨床也比較常見，常常被誤診為慢性咽炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性喉炎、特發(fā)性肺纖維化及復(fù)發(fā)性中耳炎等。其作用機(jī)制均為長(zhǎng)期、反復(fù)的酸反流引起的局部慢性炎癥改變。據(jù)報(bào)道，在經(jīng)過抗反流治療后，GER 伴發(fā)的上呼吸道和耳鼻咽喉癥狀可得到緩解 [3]。

4. 診斷要點(diǎn)有哪些？

因此，以下幾種情況下應(yīng)該高度懷疑 GER 的存在：

餐后出現(xiàn)或加重咳喘的兒童，患兒多有喂養(yǎng)困難；

**改變后出現(xiàn)或者加重的兒童；

反復(fù)出現(xiàn)夜間咳喘或加重的兒童；

難治性或激素依賴性的哮喘兒童。

小兒 GERD 的診斷缺乏特異性，因此，凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因的反復(fù)嘔吐，咽下困難，反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染，難治性哮喘，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，反復(fù)出現(xiàn)窒息，呼吸暫停等癥狀時(shí)都應(yīng)考慮到 GER 的可能。

在有臨床癥狀的基礎(chǔ)上，采取食管鋇餐造影檢查，鋇劑反流進(jìn)入食管的高度和頻率對(duì)診斷有參考價(jià)值，可排除 GERD 以外的上消化道疾病，如食管狹窄、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥等 [4]；

同時(shí)，24 小時(shí)食管動(dòng)態(tài) pH 監(jiān)測(cè)是診斷 GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鑒別生理性和病理性 GERD 最敏感和特異的方法；食管內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢，可以準(zhǔn)確地判斷反流所導(dǎo)致的食道損傷，進(jìn)行活檢可了解病理改變；另外食管動(dòng)力功能檢測(cè)等。

小兒 GERD 的診斷應(yīng)根據(jù)以下原則：

具有 GERD 的臨床表現(xiàn)；

24 h 食管 pH 值和（或）膽紅素值監(jiān)測(cè)陽性；

胃鏡下食管黏膜無損傷診斷為非糜爛性胃食管反流病，有損傷診斷為反流性食管炎。

5. 如何治療？

治療小兒 GERD 是一個(gè)較長(zhǎng)期的過程，緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥是主要治療目的，應(yīng)采取個(gè)性化治療方案，包括改變生活方式、藥物治療以及抗反流手術(shù)治療 [5]：

（1）**

將床頭抬高 15°～30°，小嬰兒的最佳**位傾俯臥位，但為了防止嬰兒猝死綜合征的發(fā)生，睡眠時(shí)應(yīng)采用仰臥位及左側(cè)臥位；

（2）營(yíng)養(yǎng)管理

少量多餐，嬰兒增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時(shí)間。如果仍嘔吐嚴(yán)重，可行鼻胃管或鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；

（3）藥物治療

主要基于降低胃內(nèi)容物酸度和促進(jìn)上消化道動(dòng)力，包括胃腸動(dòng)力藥、抗酸或抑酸藥、黏膜保護(hù)劑等，但使用時(shí)應(yīng)注意藥物適用年齡及不良反應(yīng)。

（4）何時(shí)需采用外科治療？

及時(shí)采用**、藥物等治療方法后，大多數(shù)患兒癥狀能明顯改善和痊愈。具有下列指征可考慮外科手術(shù)：

內(nèi)科治療 6～8 周無效，有嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩）；

嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、狹窄、Barrett 綜合征等；

有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；

合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

南北也混血

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