時(shí)光o無(wú)聲

患兒發(fā)熱、雙下肢皮疹就診，這幾個(gè)問(wèn)題你掌握了幾個(gè)？
1. 首先看一個(gè)病例

患兒，女，5 歲，主因「反復(fù)雙下肢皮疹 1 月」就診我院。

1 月前患兒以發(fā)熱起病，3 天后出現(xiàn)雙下肢紫紅色斑丘疹，對(duì)稱分布，下肢明顯，局部融合成片，略突出皮面，壓之不褪色。伴雙踝關(guān)節(jié)腫脹?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)紅細(xì)胞 65/ul，可見(jiàn)多形性紅細(xì)胞，尿蛋白+。早期腎損害示β2 微球蛋白 0.28 mg/L，尿微量白蛋白 503.7 mg/L，白蛋白/肌酐 1361.1 mg/g.Cr，血清免疫球蛋白 A 升高，腹部超聲未見(jiàn)胡桃?jiàn)A現(xiàn)象。

入院診斷：過(guò)敏性紫癜（混合型）、紫癜性腎炎。

入院后每周監(jiān)測(cè) 3 次尿常規(guī)，均有鏡下血尿，且尿蛋白陽(yáng)性，24 小時(shí)尿蛋白定量 170 mg/24 小時(shí)。入院后給予二代頭孢抗感染，激素抗炎，抗過(guò)敏及改善血管通透性治療，同時(shí)給予低分子肝素鈉抗凝治療，阿魏酸哌嗪抗血小板治療，患兒皮疹逐漸消退，但入院后 1 月，尿常規(guī)檢查仍可見(jiàn)鏡下血尿，尿蛋白+。

主任查房后，對(duì)該患兒病情進(jìn)行總結(jié)，并提出相應(yīng)問(wèn)題。

2. 主任提問(wèn)住院醫(yī)師

過(guò)敏性紫癜是由免疫球蛋白 A 介導(dǎo)、以系統(tǒng)性小血管炎為病理改變的兒童常見(jiàn)病。過(guò)敏性紫癜患兒的預(yù)后取決于腎臟有無(wú)受累及腎臟損傷的程度，這已經(jīng)被大部分臨床醫(yī)生所重視?，F(xiàn)結(jié)合本例過(guò)敏性紫癜合并紫癜性腎炎患兒，一起總結(jié)探討紫癜性腎炎治療中的常見(jiàn)問(wèn)題。

（1）該患兒診斷紫癜性腎炎是否成立？

答：紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還是沿用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在過(guò)敏性紫癜病程 6 個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿。

其中，血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肉眼血尿或 1 周內(nèi) 3 次鏡下血尿紅細(xì)胞 ≥ 3 個(gè)/高倍視野。

蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 1 周內(nèi) 3 次尿常規(guī)定性示尿蛋白陽(yáng)性；② 24 小時(shí)尿蛋白定量＞150 mg 或尿蛋白/肌酐＞0.2；③ 1 周內(nèi) 3 次尿微量白蛋白高于正常值。

該患兒均滿足血尿及蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在過(guò)敏性紫癜病程的 6 月內(nèi)，因此診斷紫癜性腎炎明確。

② 如何排除直立性蛋白尿的影響？

答：該患兒為瘦長(zhǎng)體型，需要注意尿蛋白陽(yáng)性是否受直立性蛋白尿的影響。追溯病史，該患兒既往曾化驗(yàn)過(guò)尿常規(guī)，未見(jiàn)明顯異常，新近出現(xiàn)的蛋白尿還是考慮和過(guò)敏性紫癜發(fā)病有關(guān)。學(xué)齡前兒童以及瘦長(zhǎng)體型的兒童由于直立體位腰部脊柱向前彎曲、突出使腎血運(yùn)異常引起蛋白尿，因而容易出現(xiàn)直立性蛋白尿，無(wú)明顯臨床癥狀，容易干擾對(duì)紫癜性腎炎蛋白尿的判斷。因此，對(duì)此類患兒留取晨尿標(biāo)本時(shí)，需要叮囑患兒家長(zhǎng)，在夜間睡眠后 2 小時(shí)叫醒排尿 1 次，再接取次日晨尿。

3. 主任提問(wèn)主治醫(yī)師

（1）蛋白尿 ACEI 藥物的應(yīng)用

答：對(duì)于紫癜性腎炎有蛋白尿的患兒，無(wú)論是否合并高血壓，ACEI/ARB 類藥物均應(yīng)該應(yīng)用，較少尿蛋白排除，從而保護(hù)患兒腎臟功能，而這也被寫入了 KDIGO 指南。若紫癜性腎炎患兒尿蛋白量少，可僅給予其 ACEI/ARB 單獨(dú)治療。目前指南未推薦 ACEI 類藥物的具體用法用量，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卡托普利 0.5 mg～1 mg/kg QD 共 12～14 周減低紫癜性腎炎患兒尿蛋白安全性及有效性得到認(rèn)可。

（2）紫癜性腎炎患兒免疫抑制劑的應(yīng)用

答：對(duì)于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎的患兒，當(dāng)激素治療無(wú)效或呈激素依賴時(shí)需要加用免疫抑制劑，但需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。目前紫癜性腎炎免疫抑制劑最常應(yīng)用的藥物包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素 A、霉酚酸酯、巰唑嘌呤、來(lái)氟米特等。

（3）發(fā)生過(guò)敏性紫癜后怎樣預(yù)防紫癜性腎炎發(fā)生？

答：目前，肝素是有更多證據(jù)支持的能夠預(yù)防過(guò)敏性紫癜發(fā)生紫癜性腎炎的方法。低分子肝素由于不良反應(yīng)發(fā)生率較肝素明顯較低，因此作為首選。

4. 主任總結(jié)及提出的治療方案

過(guò)敏性紫癜除食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏外，感染也是較多見(jiàn)的病因，細(xì)菌、病毒及支原體等非典型病原體均可以導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜發(fā)生。該患兒以發(fā)熱起病，有明確的感染病史，既往非過(guò)敏體質(zhì)，因此考慮為感染誘發(fā)過(guò)敏，從而導(dǎo)致的過(guò)敏性紫癜。需要注意的是，由幽門螺旋桿菌感染引起的過(guò)敏性紫癜也越來(lái)越多，因此需要完善呼氣試驗(yàn)，以排除幽門螺旋桿菌相關(guān)的過(guò)敏性紫癜。同時(shí)進(jìn)一步完善過(guò)敏原篩查。

患兒 1 周內(nèi)連續(xù)檢測(cè)尿常規(guī)，有 3 次以上均出現(xiàn)鏡下血尿及尿蛋白陽(yáng)性，尿蛋白定量也異常，結(jié)合過(guò)敏性紫癜病史，首先還是考慮紫癜性腎炎。但該患兒瘦長(zhǎng)體型，留取尿標(biāo)本時(shí)家長(zhǎng)也不清楚要求，因此需要嚴(yán)格排除直立性蛋白尿?qū)δ虺Ｒ?guī)結(jié)果的影響，尤其是尿蛋白±至+的患兒。

尿蛋白陽(yáng)性的紫癜性腎炎患兒應(yīng)積極給予 ACEI/ARB 治療，因其收縮入球小動(dòng)脈較出球小動(dòng)脈更明顯，因此可以減少蛋白從腎小球滲出，減少腎間質(zhì)纖維化。因此，該患兒應(yīng)加用 ACEI 類藥物。

該患兒經(jīng)激素治療 1 月，尿蛋白仍然陽(yáng)性，持續(xù)鏡下血尿，說(shuō)明病情沒(méi)有改善，為防治病情進(jìn)展惡化，可考慮加用免疫抑制劑來(lái)氟米特。來(lái)氟米特作為一種新型免疫抑制劑，通過(guò)抑制嘧啶的合成，抑制活化的 T 和 B 淋巴細(xì)胞，減少免疫球蛋白的生成，從該起到免疫抑制作用。相對(duì)于環(huán)磷酰胺及霉酚酸酯，其免疫抑制弱，不良反應(yīng)少，對(duì)于輕型紫癜性腎炎療效明確。雖缺乏大樣本研究資料，但從國(guó)外文獻(xiàn)以及國(guó)內(nèi)成人來(lái)氟米特治療免疫性腎臟病的專家共識(shí)看，其有效性和安全性都相對(duì)較高?？山o予該患兒來(lái)氟米特 3 天首劑，后半量維持 3～6 月，密切關(guān)注該患兒尿常規(guī)及蛋白定量的結(jié)果。