時光o無聲

患兒發(fā)熱、雙下肢皮疹就診，這幾個問題你掌握了幾個？
1. 首先看一個病例

患兒，女，5 歲，主因「反復雙下肢皮疹 1 月」就診我院。

1 月前患兒以發(fā)熱起病，3 天后出現(xiàn)雙下肢紫紅色斑丘疹，對稱分布，下肢明顯，局部融合成片，略突出皮面，壓之不褪色。伴雙踝關節(jié)腫脹。化驗尿常規(guī)紅細胞 65/ul，可見多形性紅細胞，尿蛋白+。早期腎損害示β2 微球蛋白 0.28 mg/L，尿微量白蛋白 503.7 mg/L，白蛋白/肌酐 1361.1 mg/g.Cr，血清免疫球蛋白 A 升高，腹部超聲未見胡桃夾現(xiàn)象。

入院診斷：過敏性紫癜（混合型）、紫癜性腎炎。

入院后每周監(jiān)測 3 次尿常規(guī)，均有鏡下血尿，且尿蛋白陽性，24 小時尿蛋白定量 170 mg/24 小時。入院后給予二代頭孢抗感染，激素抗炎，抗過敏及改善血管通透性治療，同時給予低分子肝素鈉抗凝治療，阿魏酸哌嗪抗血小板治療，患兒皮疹逐漸消退，但入院后 1 月，尿常規(guī)檢查仍可見鏡下血尿，尿蛋白+。

主任查房后，對該患兒病情進行總結，并提出相應問題。

2. 主任提問住院醫(yī)師

過敏性紫癜是由免疫球蛋白 A 介導、以系統(tǒng)性小血管炎為病理改變的兒童常見病。過敏性紫癜患兒的預后取決于腎臟有無受累及腎臟損傷的程度，這已經被大部分臨床醫(yī)生所重視?，F(xiàn)結合本例過敏性紫癜合并紫癜性腎炎患兒，一起總結探討紫癜性腎炎治療中的常見問題。

（1）該患兒診斷紫癜性腎炎是否成立？

答：紫癜性腎炎的診斷標準目前還是沿用中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的診斷標準，即在過敏性紫癜病程 6 個月內，出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿。

其中，血尿的診斷標準為肉眼血尿或 1 周內 3 次鏡下血尿紅細胞 ≥ 3 個/高倍視野。

蛋白尿的診斷標準為：① 1 周內 3 次尿常規(guī)定性示尿蛋白陽性；② 24 小時尿蛋白定量＞150 mg 或尿蛋白/肌酐＞0.2；③ 1 周內 3 次尿微量白蛋白高于正常值。

該患兒均滿足血尿及蛋白尿的診斷標準，且在過敏性紫癜病程的 6 月內，因此診斷紫癜性腎炎明確。

② 如何排除直立性蛋白尿的影響？

答：該患兒為瘦長體型，需要注意尿蛋白陽性是否受直立性蛋白尿的影響。追溯病史，該患兒既往曾化驗過尿常規(guī)，未見明顯異常，新近出現(xiàn)的蛋白尿還是考慮和過敏性紫癜發(fā)病有關。學齡前兒童以及瘦長體型的兒童由于直立體位腰部脊柱向前彎曲、突出使腎血運異常引起蛋白尿，因而容易出現(xiàn)直立性蛋白尿，無明顯臨床癥狀，容易干擾對紫癜性腎炎蛋白尿的判斷。因此，對此類患兒留取晨尿標本時，需要叮囑患兒家長，在夜間睡眠后 2 小時叫醒排尿 1 次，再接取次日晨尿。

3. 主任提問主治醫(yī)師

（1）蛋白尿 ACEI 藥物的應用

答：對于紫癜性腎炎有蛋白尿的患兒，無論是否合并高血壓，ACEI/ARB 類藥物均應該應用，較少尿蛋白排除，從而保護患兒腎臟功能，而這也被寫入了 KDIGO 指南。若紫癜性腎炎患兒尿蛋白量少，可僅給予其 ACEI/ARB 單獨治療。目前指南未推薦 ACEI 類藥物的具體用法用量，但根據(jù)文獻報道，卡托普利 0.5 mg～1 mg/kg QD 共 12～14 周減低紫癜性腎炎患兒尿蛋白安全性及有效性得到認可。

（2）紫癜性腎炎患兒免疫抑制劑的應用

答：對于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征、腎病綜合征、急進性腎炎的患兒，當激素治療無效或呈激素依賴時需要加用免疫抑制劑，但需要與糖皮質激素聯(lián)合應用。目前紫癜性腎炎免疫抑制劑最常應用的藥物包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素 A、霉酚酸酯、巰唑嘌呤、來氟米特等。

（3）發(fā)生過敏性紫癜后怎樣預防紫癜性腎炎發(fā)生？

答：目前，肝素是有更多證據(jù)支持的能夠預防過敏性紫癜發(fā)生紫癜性腎炎的方法。低分子肝素由于不良反應發(fā)生率較肝素明顯較低，因此作為首選。

4. 主任總結及提出的治療方案

過敏性紫癜除食物過敏、藥物過敏外，感染也是較多見的病因，細菌、病毒及支原體等非典型病原體均可以導致過敏性紫癜發(fā)生。該患兒以發(fā)熱起病，有明確的感染病史，既往非過敏體質，因此考慮為感染誘發(fā)過敏，從而導致的過敏性紫癜。需要注意的是，由幽門螺旋桿菌感染引起的過敏性紫癜也越來越多，因此需要完善呼氣試驗，以排除幽門螺旋桿菌相關的過敏性紫癜。同時進一步完善過敏原篩查。

患兒 1 周內連續(xù)檢測尿常規(guī)，有 3 次以上均出現(xiàn)鏡下血尿及尿蛋白陽性，尿蛋白定量也異常，結合過敏性紫癜病史，首先還是考慮紫癜性腎炎。但該患兒瘦長體型，留取尿標本時家長也不清楚要求，因此需要嚴格排除直立性蛋白尿對尿常規(guī)結果的影響，尤其是尿蛋白±至+的患兒。

尿蛋白陽性的紫癜性腎炎患兒應積極給予 ACEI/ARB 治療，因其收縮入球小動脈較出球小動脈更明顯，因此可以減少蛋白從腎小球滲出，減少腎間質纖維化。因此，該患兒應加用 ACEI 類藥物。

該患兒經激素治療 1 月，尿蛋白仍然陽性，持續(xù)鏡下血尿，說明病情沒有改善，為防治病情進展惡化，可考慮加用免疫抑制劑來氟米特。來氟米特作為一種新型免疫抑制劑，通過抑制嘧啶的合成，抑制活化的 T 和 B 淋巴細胞，減少免疫球蛋白的生成，從該起到免疫抑制作用。相對于環(huán)磷酰胺及霉酚酸酯，其免疫抑制弱，不良反應少，對于輕型紫癜性腎炎療效明確。雖缺乏大樣本研究資料，但從國外文獻以及國內成人來氟米特治療免疫性腎臟病的專家共識看，其有效性和安全性都相對較高?？山o予該患兒來氟米特 3 天首劑，后半量維持 3～6 月，密切關注該患兒尿常規(guī)及蛋白定量的結果。